Il ginocchio del saltatore, meglio definito tendinite/tendinosi rotulea, è una patologia da sovraccarico caratterizzata da cambiamenti patologici nella parte distale del meccanismo estensorio del ginocchio: il tendine quadricipitale e la sua inserzione al polo prossimale della rotula, e il tendine rotuleo (legamento rotuleo) e la sua inserzione prossimale all’apice della rotula o all’inserzione
distale alla tuberosità tibiale.

E’ un’infortunio abbastanza frequente negli atleti che, durante la loro attività sportiva, pongono abitualmente stress al complesso quadricipite-tendine rotuleo attraverso numerosi salti o lunghi periodi di corsa.

Specialità come salto in alto, salto in lungo, salto triplo e la corsa di endurance (fondo e mezzofondo) rimangono le più colpite da questa patologia da sovraccarico.

[su_divider top=”no” divider_color=”#b8f976″]

Le cause dell’infortunio.
Come accennato sopra, il “ginocchio del saltatore” viene solitamente diagnosticato in atleti che prendono parte ad attività che sollecitano in maniera continuativa il tendine: un ripetuto ed eccessivo stress meccanico sul tendine è, infatti, il prerequisito principale per lo sviluppo di questa sindrome (salti e balzi e corse prolungate).

La sollecitazione massima sul tendine si ha durante la fase di decelerazione della gamba di atterraggio (ammortizzazione), nella quale il quadricipite deve contrarsi in una forte attività eccentrica per contrastare la forza di gravità.

Fattori correlati allo sviluppo della tendinite rotulea:

• quantità settimanale di carico posto sugli arti inferiori (volume di allenamento);
• superficie di allenamento, con un aumento considerevole del carico al tendine sulle superfici più dure (asfalto, piste vecchie ed usurate etc), a causa delle scarse capacità ammortizzanti delle stesse;
• errata progressione dei carichi dopo uno stop dall’allenamento;
• l’orientamento del meccanismo estensore, determinato dal valore dell’angolo di trazione del quadricipite (Angolo Q): valori maggiori di 12-14° nei maschi o di 15-17° nelle femmine sono da considerarsi eccessivi e correlati allo sviluppo della tendinite/tendinosi rotulea.

• disfunzioni nella posizione rotulea (eccessivo glide mediale o tilt antero-posteriore);
• squilibrio muscolare dei muscoli stabilizzatori del bacino e degli arti inferiori;
• muscoli posteriori della coscia (ischiocrurali) troppo corti o tesi portano un eccessivo sovraccarico al muscolo antagonista (quadricipite femorale);
• deficit di flessibilità muscolare del quadricipite.

[su_divider top=”no” divider_color=”#b8f976″]

Diagnosi
I sintomi tipici del “ginocchio del saltatore” sono caratterizzati da dolore e ridotta capacità funzionale, il dolore compare sulla parte anteriore del ginocchio (polo superiore o inferiore della rotula o in quella della tuberosità ischiatica), solitamente senza nessuna connessione ad alcun trauma evidente.

La comparsa di dolore può avvenire:

• a livello della giunzione del tendine quadricipitale con la base della rotula (10% dei casi);
• a livello della giunzione del tendine rotuleo con la tuberosità tibiale (10%);
• all’inserzione del tendine rotulea all’apice della rotula (80% dei casi).

Altre indicazioni per riconoscere la patologia:

• Negli stadi iniziali della tendinite il dolore compare solo dopo allenamenti o gare e scompare dopo un breve periodo di completo riposo.
• Negli stadi finali il dolore viene avvertito nell’area di inserzione del tendine rotuleo o quadricipitale, diventa continuo ed è presente prima, durante e dopo l’attività sportiva. (situazione cronica)
• Presenza di dolore  dopo essere stati seduti a lungo con le ginocchia flesse (gambe accavallate, seduti su gradini bassi etc)
• Presenza di un dolore intenso evocato dalla palpazione del polo inferiore o superiore della rotula o sulla tuberosità tibiale.
• Il dolore può essere evocato anche estendendo la gamba contro resistenza.

CLASSIFICAZIONE DELLA TENDINITE ROTULEA IN BASE AI SINTOMI
Fasi	Sintomi
Fase 1	Dolore solo dopo l’attività. Nessuna limitazione funzionale
Fase 2	Dolore all’inizio dell’attività, che scompare con il riscaldamento e riappare conl’avanzare della fatica o al termine dell’attività
Fase 3	Dolore all’inizio, durante e dopo l’attività
Fase 4	Dolore costante a riposo e durante l’attività. Inabilità a partecipare nella pratica sportiva
Fase 5	Completa rottura del tendine

I sintomi possono essere presenti anche durante la fase post-operatoria dei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici al ginocchio. Con questi pazienti, tuttavia, i sintomi clinici scompaiono non appena il quadricipite riguadagna la sua forza.

[su_divider top=”no” divider_color=”#b8f976″]

Indagine diagnostica

L’ecografia, sia statica che dinamica, è la migliore indagine diagnostica, anche se va sempre correlata al quadro clinico lametato dal paziente e valutato individualmente in studionon c’è una relazione statisticamente significativa tra alterazioni ecografiche del tendine rotuleo e i segni/sintomi clinici
La tabella sottostante riassume le caratteristiche ecografiche nei vari stati della tendinopatia rotulea.

CLASSIFICAZIONE DELLA TENDINITE ROTULEA IN BASE ALL’INDAGINE ECOGRAFICA
Fase 1: antinfiammatori o puro	Fase iniziale caratterizzata da edema delle fibre tendinee. Il tendine è gonfio e ispessito ma è ancora presente un aspetto omogeneo del tendine.
Fase 2:con lesioni anatomiche irreversibili	l tendine ha un aspetto eterogeneo; ci sono aree ipoecogene e iperecogene con o senza edema. Il foglietto di rivestimento del tendine è ancora abbastanza definito con un aspetto tuttavia variabile e non uniforme.
Fase 3: stadio finale della lesione	Il foglio di rivestimento del tendine è irregolare e ispessito e le fibre tendinee appaiono eterogenee. Il gonfiore non è più presente .

[su_divider top=”no” divider_color=”#b8f976″]

Trattamento
In caso di insorgenza del “ginocchio del saltatore” l’obiettivo terapeutico è quello di ridurre il processo infiammatorio, incoraggiando e facilitando la guarigione del tessuto, e riabilitare completamente l’arto colpito con lo scopo di far ritornare l’atleta alla normale attività sportiva.

Fase acuta
E’ raccomandata la cessazione dell’attività sportiva che pone eccessivo stress sul tendine colpito.
Nelle prime 72 ore dopo la “lesione” viene effettuata della crioterapia (applicazione del freddo), insieme con un bendaggio compressivo. Il processo infiammatorio facilita la guarigione durante i primi 3 giorni.

• Crioterapia: come applicarla
  L’applicazione del freddo aiuta a diminuire l’infiammazione e a ridurre l’edema/ematoma e riducendo il dolore.
  Il ghiaccio dovrebbe essere applicato per periodi limitati di tempo (massimo 15 minuti) e ripetuto ogni 1 o 2 ore in quanto il continuo trattamento potrebbe danneggiare la pelle.
  E’ possibile, in questa fase, effettuare dei massaggi col ghiaccio dell’area colpita.

• FANS
  Spesso per ridurre l’infiammazione vengono prescritti farmaci anti-infiammatori non fteroidei (FANS), anche se da recenti studi si è notato un effetto negativo sulla guarigione dei tessuti, con una riduzione della forza tensile e un aumentato tasso di recidive se l’assunzione di FANS veniva iniziata subito in fase acuta.
  Ibuprofene e Paracetamolo sembrerebbero essere le uniche due eccezioni.

• Cortisone
  Da evitarne l’uso in quanto potrebbe aumentare il rischio di una rottura totale del tendine.

 

Riassumendo si può affermare l’importanza della reazione infiammatoria nell’iniziare la guarigione e la volontà di limitare questo processo se viene prolungato per periodi di tempo eccessivi e maggiori del necessario.

Fase Sub-acuta.
Dopo il trattamento iniziale volto a ridurre lo stato infiammatorio, dal 4° giorno è possibile adottare una terapia con l’obiettivo di incrementare il flusso ematico e velocizzare il processo di guarigione tendineo.

A questo scopo, nella fase sub-acuta è utile applicare:

• calore;
• contrasti caldo-freddo;
• ultrasuoni, laser e stimolazione elettrica.
• terapia manuale: molto indicato in questa fase il massaggio trasverso profondo (MTP) così come proposto da Cyriax;
• trattamento delle le cause dell’origine del sintomo;
• un programma di stretching e di rinforzo del quadricipite, e di allungamento dei muscoli ischiocrurali (posteriori della coscia) per ridurre lo sforzo che il quadricipite dovrà affrontare nella sua attività estensoria del ginocchio;
• esercitazioni propriocettive;
• tape di scarico del tendine viene applicato un tape perpendicolare sul tendine con l’obiettivo di ridurre lo stress tensile posto su di esso.

Il rinforzo.
Il programma di rinforzo deve essere svolto modo da permettere che il paziente possa ripetere gli esercizi ripetutamente più volte al giorno con pesi molto leggeri: questo promuove la vascolarizzazione e la guarigione senza correre il rischio di danneggiare le strutture.

La progressione, graduale, degli esercizi di rinforzo dovrebbe prevedere

1. contrazione isometrica;
2. contrazioni concentriche;
3. contrazioni eccentriche.

Il tipo di contrazione eccentrica è quella che causa il maggior stress sul tessuto tendineo, preparandolo così a sopportare future notevoli richieste di carico.

La progressione del rinforzo va fatta non solo in base al tipo di contrazione, al carico e alle ripetizioni, ma anche in base alla funzionalità del gesto:

1. rinforzo in scarico (Not Weight Bearing position)
2. rinforzo in carico (Weight Bearing position).

Nel programma riabilitativo andrebbero inseriti anche degli esercizi propriocettivi, per stimolare l’interazione del sistema nervoso e i recettori muscolari-tendinei-legamentosi-capsulari con l’attività muscolare.

Nel trattare una disfunzione di questo tipo è bene ricordare l’importanza di mantenere un adeguato livello di allenamento con attività alternative in modo da conservare delle buone capacità cardiovascolari e atletiche nell’atleta, senza creare perà sollecitazioni sulla parte infortunata.

Articolo a cura di Matteo Pinelli

Se sei interessato ad un contenuto più “scientifico” e completo su questo tema, visita la pagina Tendinite/tendinosi rotulea