Tra i vari fattori predisponenti una lesione agli ischiocrurali sono emersi dalla letteratura  un insufficiente riscaldamento, poca flessibilità, squilibri muscolari, tensione neurale e precedenti lesioni.

Un’inadeguata flessibilità del compartimento posteriore della coscia sembra essere l’elemento più accettato e accreditato quale fattore di rischio. Una delle più recenti revisioni non ha però confermato l’evidenza del solo stretching come intervento preventivo nelle lesione agli ischiocrurali.

Come mai?

L’incremento della flessibilità dopo una seduta di stretching potrebbe essere dovuto non da una variazione delle proprietà biomeccaniche del muscolo, quanto piuttosto nella modificazione della percezione dell’individuo in riferimento alla sensazione di tensione o dolore provata. Il punto di limitazione nell’estensibilità dei flessori potrebbe quindi incrementare non per modifiche strutturali del muscolo stesso quanto piuttosto al fatto che l’atleta o paziente percepisca un nuovo punto di “stop”, basato sulla nuova sensazione individuale di tensione e dolore: questa è quella che viene definita la sensory theory. L’incremento nell’estensibilità dei flessori dopo l’esecuzione dello stretching è verosimilmente dovuta ad un cambiamento della sensibilità del soggetto alla tensione e dolore; cambiamenti nella mobilità del sistema nervoso (in altre parole cambiamenti neurodinamici) raggiunti attraverso esercizi di mobilità e stretching potrebbero spiegare tale cambiamento nella sensibilità.

Una ridotta flessibilità degli ischiocrurali, come evidenziato da un ridotto range nell’SLR test (Straight Leg Raise test), potrebbe quindi essere causata da un’alterata neurodinamica dei nervi sciatico, tibiale e peroneale. Questa alterazione nella dinamica neurale è in grado di influenzare la lunghezza di riposo del muscolo e portare ad una distorta percezione di stretch e dolore. Eseguire movimenti di scorrimento (slider) del nervo o dello stretching (tensioner) vanno a modificare tale dinamica e la sensazione di tensione e dolore percepita dal soggetto, spiegando così l’incremento nella flessibilità ottenuto.

Figura 1. SLR test

La meccanosensibilità delle strutture neurali nella gamba e coscia posteriore, a livello gluteo e nel canale vertebrale giocano un ruolo fondamentale nel determinare la flessibilità degli ischiocrurali. Una contrazione muscolare protettiva originatasi in caso di alterata neurodinamica è in grado di spiegare la rigidità dei flessori predisponendo così il muscolo a successive lesioni.

Tecniche di slider (scorrimento) neurodinamiche sono in grado di favorire una riduzione nella sensibilità meccanica neurale ed è possibile che l’implemento di tali tecniche nella prevenzione delle lesione ai flessori possano essere di notevole aiuto e beneficio.

In un recente studio (Caballero, De la Penas, 2014) si è valutata la differenza nel range dell’SLR raggiunto comparando tre gruppi di intervento in pazienti con ridotta flessibilità degli ischiocrurali:

I tre gruppi di intervento sono stati:

• Tecniche di slider neurodinamico al nervo sciatico
• Stretching degli ischiocrurali
• Gruppo placebo

Il test SLR è stato utilizzato come misura del cambiamento pre-post trattamento.

Il test SLR viene eseguito e standardizzato nella seguente maniera: con il ginocchio in completa estensione e la caviglia in posizione neutra, il fisioterapista afferra la caviglia/tibia distale ed eleva la gamba del paziente evitando qualsiasi rotazione durante la flessione dell’anca. Il limite massimo di elevazione lo si raggiunge quando il soggetto lamenta rigidità o dolore nella regione della coscia e/o piega il ginocchio e/o comincia ad andare in rotazione posteriore dell’ileo.

TIPI DI INTERVENTO

Gruppo 1) Tecniche di slider neurodinamico del nervo sciatico: l’obiettivo è quello di produrre movimento  di scivolamento del nervo relativamente alle strutture adiacenti. Viene quindi applicato movimento/stress prossimale mentre in maniera contemporanea viene rimosso distalmente, e viceversa nel sequenza opposta. In questo studio il paziente è stato posizionato supino con il collo e la colonna toracica supportata in flessione; il terapista dinamicamente alternava flessione di anca e di ginocchio ad estensione degli stessi.

Figura 2 Tecnica di slider neurodinamico del nervo sciatico

Gruppo 2) Stretching passivo: il fisioterapista portava la gamba del paziente in posizione di stretch degli ischiocrurali (anca flessa e ginocchio esteso) senza avvertire dolore o discomfort ma solamente una sensazione di resistenza al movimento . La posizione veniva così mantenuta per 30 secondi e ripetuta 5 volte.

Figura 3 Stretching statico degli ischiocrurali

RISULTATI

Il gruppo di intervento neurodinamico ha ottenuto miglioramenti superiori nell’SLR rispetto al gruppo di stretching passivo. Anche se entrambi i gruppi di lavoro hanno ottenuto un guadagno del range in SLR rispetto al pre-test, la differenza pre-post intervento è risultata significativa solamente nel gruppo neurodinamico. Questo sta ad indicare che un trattamento di slider neurodinamico del nervo sciatico è in grado di produrre miglioramenti nel range di flessione d’anca nell’SLR rispetto ad un intervento di stretching passivo. Da qui il ruolo potenziale dell’aumentata meccanosensitività del tessuto neurale quale limitante l’SLR.

Come già accennato, incrementare la flessibilità degli ischiocrurali è un fattore importante nel trattamento e prevenzione di numerose problematiche da overuse degli arti inferiori.

Un’ aumentata sensibilità del tessuto neurale si presenta clinicamente come rigidità dei flessori (ischiocrurali), ed entra in gioco quale possibile fattore di rischio o di diagnosi differenziale nelle “hamstring strain injury”.

La SENSORY THEORY proposta ci indica quindi che la flessibilità muscolare e la conseguente risposta allo stretch ha più a che fare con la percezione dell’allungamento e dolore e non tanto all’effetto biomeccanico sul muscolo in se stesso.

L’utilizzo dello stretching muscolare è indicato quando c’è un’alterazione delle proprietà viscoelastiche del muscolo, suggerendo e distinguendo l’importanza tra un reale piuttosto che un apparente incremento nella flessibilità muscolare. L’incremento nell’SLR dopo un intervento di stretching potrebbe essere più associato ad un incremento nella tolleranza all’allungamento piuttosto che a reali cambiamenti nell’elasticità muscolare.

CONCLUSIONI

Un trattamento di slider neurodinamico è in grado di incrementare la flessibilità degli ischiocrurali, così come misurato attraverso l’SLR, in maniera significativamente maggiore rispetto allo stretching statico.

Di fondamentale importanza rimane tuttavia la giusta selezione dei pazienti in cui è indicato un simile approccio terapeutico.