Dolori cronici alla spalla in atleti overhead (atleti il cui gesto sportivo comporta movimenti ampi e ripetuti dell’arto superiore al di sopra della testa) sono spesso attribuiti ad alterazioni nella forza, flessibilità e postura non solo dell’articolazione gleno-omerale ma anche di altre componenti della catena cinetica di tronco e arto superiore.
In particolare un deficit nella rotazione interna gleno-omerale (GIRD), debolezze e/o squilibri muscolari della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari, rigidità e/o ipercifosi della colonna toracica, core instability, e debolezza con poca flessibilità dell’anca sono i principali fattori da valutare all’interno della cascata di eventi che porta poi a una disfunzioni della spalla.
I quattro step da seguire nella gestione delle problematiche nell’atleta sono:
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| 1) Definire con esattezza i fattori di rischio |
| 2) Definire i criteri per il “return to play” dell’atleta |
| 3) Misurare tali valori con strumenti o procedure validi ed affidabili |
| 4) Implementare ed inserire un programma di training preventivo all’interno del normale allenamento dell’atleta |
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I MAGGIORI FATTORI DI RISCHIO NELLA SPALLA DELL’ATLETA
I tre principali fattori di rischio per lo sviluppo di condizioni dolorose nella spalla sono:
- GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit): ridotta rotazione interna della spalla
- Debolezza della cuffia dei rotatori
- Discinesia scapolare
1) GIRD
Una rigidità delle strutture posteriori di spalla è un adattamento comune nella spalla dominante degli atleti overhead, come risultato sia di una rigidità capsulare postero-inferiore che di brevità della muscolatura posteriore. Questa si manifesta clinicamente con una ridotta adduzione orizzontale e rotazione interna, causando un fattore perpetuante nelle patologie del labbro o di impingement sub-acromiale.
Per quanto riguarda il deficit in rotazione interna l’asimmetria non deve superare i 20° rispetto alla spalla opposta, con una differenza nel range totale in rotazione (rotazione interna + rotazione sterna) di non più di 5° tra una spalla e l’altra. Il concetto di range totale di rotazione (interna sommata all’esterna) è stata introdotta dal momento che alcuni studi hanno evidenziato degli adattamenti ossei nella torsione della test a omerale negli atleti overhead. Un incremento nella torsione omerale altera l’arco totale di movimento in rotazione con un netto incremento di quella esterna e decremento di quella interna. Sulla base di questa ipotesi l’atleta non è a rischio di infortunio fino a quando la perdita in rotazione interna è compensato da un guadagno nella esterna.
Valutazione delle rotazioni: il paziente è supino con la spalla sul piano frontale e il gomito flesso a 90°. Per la rotazione interna il terapista palpa la spina della scapola e la coracoide mentre la spalla viene portata in rotazione interna fino al punto in cui la coracoide tende a muoversi contro il pollice dell’esaminatore. Per valutare la rotazione esterna, invece, la mano che fissa è posizionata davanti alla spalla mentre la stessa viene portata in rotazione eterna.
Figura1: Valutazione delle rotazioni gleno-omerali
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2) DEBOLEZZA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Negli sport di lancio è richiesta un’enorme capacità eccentrica (forza eccentrica) dei rotatori esterni gleno-omerali, soprattutto nella fase di decelerazione del gesto stesso del lancio. Un deficit nella forza dei rotatori esterni facenti parte della cuffia dei rotatori in confronto con l’arto sano, così come un rapporto alterato tra rotatori esterni ed interni dello stesso lato, è un enorme fattore di rischio per patologie di spalla.
Nello specifico il rapporto rotatori esterni/interni deve essere almeno del 66% (75% se esaminato in isometrica), con un 10% di forza generale in più nell’arto dominante.
E’ ben ricordare che è la forza eccentrica quella di nostro interesse, dal momento che stiamo parlando di fase di decelerazione del lancio.
Un metodo di valutazione della forza in eccentrica dei rotatori esterni è il seguente: il paziente è seduto con il braccio supportato dall’esaminatore, il quale lo porta dalla posizione di 90° di abduzione e 90° di rotazione esterna a 90° di abduzione e 0° di rotazione, caricando i rotatori esterni eccentricamente.
Figura 2: Valutazione della forza eccentrica dei rotatori esterni di spalla
Il trattamento di una debolezza dei rotatori esterni dovrebbero quindi accentuare la fase eccentrica, con esercizi lenti per guadagnare forza e veloci per lavorare sull’endurance e le capacità pliometriche, queste ultime ben allenate anche con palle come nell’esercizio di “catch the ball” (Figura 3).
Figura 3: Esercizio “Catch the ball”
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3) DISCINESIA SCAOPOLARE
Questo criterio è valutabile tramite l’osservazione. Ricordiamo che in generale, in alcuni sport, una leggera asimmetria è da considerarsi normale e quindi non patologico ma piuttosto un adattamento allo sport praticato.
Tra i muscoli scapolari il Trapezio medio e inferiore, così come il Dentato anteriore dovrebbero ricevere un’attenzione particolare dal momento che spesse volte vanno incontro a debolezza con seguente discinesia scapolare.
I principali obiettivi riguardanti la scapola sono:
- Recuperare flessibilità della muscolatura tesa o rigida (Piccolo pettorale, Elevatore della scapola, Romboidi)
- Aumentare la performance e il controllo motorio del Trapezio medio-inferiore e Dentato anteriore
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CONCLUSIONE
Per quanto riguarda la prevenzione degli infortuni di spalla così come per il “return-to-play” dopo un infortunio, il clinico dovrebbe valutare i possibili fattori di rischio, in particolare GIRD, forza della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolari. In caso di deficit il trattamento dovrebbe focalizzarsi sullo stretching della capsula posteriore, rinforzo della cuffia dei rotatori e recupero della flessibilità ed equilibri muscolari dei muscoli scapolari.
A cura di Matteo Pinelli
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