Tendinite rotulea: trattamenti

Test di valutazione
Un test classico da adottare per valutare la presenza di tendinite rotulea è il “single-leg decline squat” (fig. 1), ovvero uno squat singolo eseguito su una pedana inclinata.
L’atleta si trova in stazione eretta sulla gamba sintomatica, su una pedana inclinata di 25 gradi; con il tronco eretto gli viene chiesto di eseguire uno squat mono-podalico (su una gamba sola) fino, possibilmente, a 90°.
Il test viene successivamente ripetuto sull’arto contro-laterale per confronto.
Per ogni gamba viene registrato il massimo angolo di flessione del ginocchio raggiunto, annotando su una scala VAS (0-10) il grado di dolore lamentato dal paziente.
Se la diagnosi è di tendinite rotulea il dolore dovrebbe essere confinato al tendine o alla giunzione osteo-tendinea senza che si irradi lungo la gamba.

Questo test diagnostico è anche un eccellente auto-valutazione volta a isolare e monitorare la risposta giornaliera del tendine al carico imposto dalla riabilitazione.

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Trattamento

Inizialmente lo scopo del trattamento fisioterapico è la riduzione del dolore, seguito da un programma progressivo di esercizi contro resistenza per far fronte al deficit di forza, esercizi di potenza pliometrica (ciclo eccentrica-concentrica), e infine un ritorno funzionale all’allenamento specifico per specialità.
Il dolore giornaliero va monitorato usando il “single-decline-squat” il quale fornisce le migliori informazioni circa la risposta tendinea al carico: miglioramenti consistenti indicano che il tendine sta reagendo in maniera ottimale al carico imposto.

 

Regole: 

Il dolore durante le attività e gli esercizi non dovrebbe superare la soglia del “minimo dolore (4/10)”, che dovrebbe poi sparire nelle 24 ore successive.

Una regolare registrazione del dolore aiuta a guidare e progredire gli  esercizi riabilitativi. Questo registro deve essere mantenuto anche durante il ritorno all’attività sportiva.

Il miglior modo per monitorare il dolore è il “single-leg decline squat” valutandone i sintomi determinando così la risposta al trattamento.

 

 

Obiettivi del trattamento: durante la fase acuta lo scopo principale del trattamento è la riduzione del dolore.

Per prima cosa occorre rivedere la gestione dei carichi di allenamento; è importante allo stesso tempo evitare una completa interruzione delle attività gravanti sul tendine in quanto ciò comporterebbe ulteriori riduzioni nelle capacità tensili dello stesso.

• Gestione dei carichi: rimuovere esercizi ad alto carico, ridurre la frequenza degli allenamenti (due volte alla settimana è tollerabile per la maggior parte dei tendini) e il loro volume (ridurre la quantità singola di allenamento) sono gli aggiustamenti necessari per ridurre il carico sul tendine evitando tuttavia il completo riposo.
• Contrazioni isometriche del quadricipite: hanno un effetto analgesico sul tendine.
  Le contrazioni vanno eseguite al 70% del massimale, tenute per 45-60 secondi e ripetute 4 volte: questa è la strategia migliore in questa fase per raggiungere un effetto  ipoalgesico sul tendine.
  Queste esercitazioni possono essere svolte prima dell’allenamento, così come può essere effettuato diverse volte al giorno.
  Se il tendine è altamente irritabile sono raccomandati esercizi bilaterali (il carico viene diviso su entrambi gli arti inferiori).
• Massaggio Trasverso Profondo (MTP) di Cyriax: è una tecnica fisioterapica spesso utilizzata per ridurre le cicatrici (i cross-link) formate dall’infiammazione.
  Tale manovra va a stimolare il flusso ematico facilitando la guarigione tendinea grazie all’incremento della quantità di ossigeno trasportato all’area lesa.

  

Esercizi isometrici

Figura 1: Eseguire una contrazione isometrica del quadricipite al 70% del massimale per 45-60 secondi. Ripetere 4 volte.

 

Figura 2: Tale esercizio può essere abbinato ad un  ottimo lavoro posturale. contrazione isometrica del quadricipite viene richiesta. In questo caso oltre alla  una contrazione della muscolatura glutea e un corretto  allineamento corporeo.

 

Figura 3: Eseguire una contrazione isometrica del quadricipite al 70% del massimale per 45-60 secondi. Ripetere 4 volte.La resistenza della banda elastica  deve essere uguale e contraria alla forza impressa dal  quadricipite

 

 

Obiettivi del trattamento: ora lo scopo è l’incremento della forza.

Le contrazioni eccentriche hanno generalmente un miglior effetto sia a breve che a lungo termine in riferimento alla riduzione dei sintomi.
E’ possibile adottare degli squat bilaterali o degli squat in monopodalica su una pedana inclinata. La frequenza è impostata su 2-3 volte a settimana (in alcuni atleti con maggiori richieste è possibile effettuarle giornalmente).
La migliore soluzione per la pedana inclinata è quella di optare per un angolo di 25° d’inclinazione: tale angolatura è da preferire ad una superficie piatta grazie ai migliori risultati ottenuti. L’angolo di inclinazione è utilizzato per incrementare il braccio di leva e quindi il momento (Forza peso x braccio di leva) al ginocchio.

L’ECCEZIONE: è consigliabile non aggiungere troppo lavoro in eccentrica in atleti in alta stagione agonistica-competitiva: l’aggiunta di un surplus di lavoro in un periodo ad alto carico di allenamenti o gare è troppo invasivo e dannoso per il tendine.

In questa fase è consigliabile evitare l’uso di corticosteroidi (cortisone): si hanno benefici notevoli nell’immediato (fino a 12 settimane) a discapito però di effetti deleteri sul tendine nel lungo periodo (Kongsgaard et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009). 

Oltre alle “Eccentriche” è opportuno inserire esercizi ad alto carico eseguiti a bassa velocità in quanto con un simile approccio si ha un migliore normalizzazione del tessuto collagene del tendine.

Esercizi eccentrici

Figura 1: Step up su un gradino contro la resistenza della banda elastica.Eseguire fino a fatica muscolare

 

Figura 2: Squat monopodalico. Assicurarsi il corretto allineamento dell’arto inferiore: la rotula dovrebbe essere in linea col secondo dito del piede e il ginocchio non dovrebbe mai guardare all’interno. Per controllare la posizione dell’anca è auspicabile una buona contrazione della muscolatura glutea

 

Figura 3: Eseguire degli squat monopodalici mantenendo l’allineamento dell’arto inferiore e una buona tenuta del “core”.

 

Obiettivi del trattamento: in questa fase lo scopo del rinforzo funzionale è il ritorno all’attività sportiva.

Il rinforzo funzionale deve comprendere capacità di sopportare grandi carichi da parte del tendine, correggere pattern di movimento errati e far fronte ai deficit dell’intera catena cinetica (core e allineamento dell’arto inferiore).
Una volta che questi pattern di movimento sono stati risolti, l’atleta può iniziare l’allenamento specifico per la sua specialità.

La progressione consiste nell’aumentare la velocità e/o i carichi delle contrazioni, fino ad adottare le pliometriche (ciclo eccentrica-concentrica), ovvero le basi per il ritorno all’attività sportiva. 

Inizialmente è possibile inserire skip, salti e balzi, progredendo verso esercizi di agilità, cambi di direzione, sprint e movimenti “a rimbalzo” (ad esempio piccoli saltelli in successione).

E’ importante una quantificazione del lavoro giornaliera in modo da reintrodurre attività ad alto carico verso il ritorno alla normale attività sportiva.

 

Esercizi pliometrici

Figura 1: Eseguire dei salti su e giù da un gradino in carico bipodalico. La figura mostra un lavoro eseguito su un piano frontale; lo stesso esercizio può essere proposto anche su un piano antero-posteriore.Come progressione eseguire il salto in monopodalica (su 1 arto solo).

 

Figura 2: Eseguire dei salti in avanzamento in carico monopodalico. Lo stesso lavoro può essere eseguito su un piano frontale.

 

In definitiva il rinforzo da effettuare nella riabilitazione della tendinopatia rotulea deve essere una combinazione di eccentriche, concentriche e pliometriche, permettendo all’atleta una attività sportiva con una soglia massima del dolore pari a 4/10 su una scala 0-10 (0 assenza di dolore; 10 massimo dolore).

 

A cura di Matteo Pinelli