Periostite da sovraccarico per sport ad impatto: come prevenirla e curarla

Periostite da sovraccarico: come prevenirla e curarla

EZIOLOGIA E MECCANISMO DI LESIONE NELLA MEDIAL TIBIAL STRESS SYNDROME (PERIOSTITE)

La “Medial Tibial Stress Syndrome” (conosciuta come periostite tibiale o shin splint) è una debilitante patologia da sovraccarico della tibia sostenuta da atleti che effettuano attività da impatto (running, salti, calciatori ecc…). E’ caratterizzata una periostite sottocutanea antero-mediale o postero-mediale della tibia , più frequente vicino alla giunzione tra il terzo medio e distale della tibia o semplicemente nel terzo distale.

FATICA DELLA PARTE CORTICALE DELL’OSSO

Nella MTSS sono presenti  nella maggioranza dei casi delle microfratture dell’osso corticale associato con la periostite. L’osso corticale sottoposto a carichi ciclici fallisce nel contrastare sia le forze in tensione che quelle in compressione, con il risultato che si vengono a formare dei micro-crack tibiali dovuti alla mancanza di adattamento al carico imposto. Ad ogni modo questi “crack” microscopici non si estendono eccessivamente, così che si arrestano (nella MTSS) prima che ci sia un a frattura macroscopica.

CAUSE DELLA MTSS

L’origine su tibia e perone del muscolo Soleo è largamente responsabile di questa lesione. Anche il muscolo Flessore lungo delle dita e il Tibiale posteriore possono portare a questa sindrome. Ciò che causano è di fatto una periostite longitudinale da trazione. La tensione sviluppata dalle fibre che uniscono il complesso muscolo-tendineo all’osso corticale  possono causare una irritazione del periostio.

 

Da qui la necessità di dividere in tre categorie la problematica:

TIPO 1:  dolore tibiale distale che può risultare in periostite o edema sulla superficie antero-mediale del terzo medio-distale della tibia dovuto a microtrauma (microcrack) dell’osso corticale. Questo viene causato dal formarsi di un momento flessorio alla tibia dato dalla contrazione dei muscoli Gastrocnemio e Soleo causanti un bending anteriore durante la fase del push-off del running.

TIPO 2: Dolore lineare posteromediale, causato dalla forte fascia profonda dei muscoli posteriori del polpaccio che si attaccano linearmente al bordo posteromediale della tibia. Quindi è una problematica da tensione all’attacco della fascia profonda posteriore al margine postero-mediale della tibia.

TIPO 3: Una combinazione del tipo 1 e 2, frequente nei runner di media e lunga distanza o nell’osso giovane immaturo dove la crescita non è ancora completa.

 

Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 1: A) Visione anteriore e mediale della tibia, con il largo inserto ad indicare l’inserzione della fascia profonda. B) Sezione assiale tibiale illustrante i quattro compartimenti con le coperture fasciali
Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 1: A) Visione anteriore e mediale della tibia, con il largo inserto ad indicare l’inserzione della fascia profonda. B) Sezione assiale tibiale illustrante i quattro compartimenti con le coperture fasciali

PERIOSTITE O MICROTRAUMA DELLA CORTICALE, QUALE VIENE PRIMA?

Non è ancora chiaro se sono i microtraumi dell’osso corticale a causare una reazione dell’osso (periostite) o se, al contrario, è la periostite che se protratta porta poi a microtraumi della corticale.

Nel secondo caso l’eccessiva o ripetuta trazione dei muscoli attraverso  le fibre di Sharpey  risultano poi in periostite tibiale, la quale potrebbe portare poi con l’andare del tempo a microtraumi corticali così come potrebbe anche fermarsi a periostite. Una cosa è certa, l’edema del periostio è stata osservata prima del formarsi dei microcracks tibiali.

Nella prima teoria è postulato invece che microcracks corticali avvengano per prima come risposta ad un eccessivo training da impatto, affermandoli quindi come precursori della periostite.

RADIOGRAFIA E RISONANZA MAGNETICA

Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 2: Immagine RMN pesata in T2 illustrante una linea longitudinale di edema periostale sulla corticale mediale, consistente con la regione del dolore
Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 2: Immagine RMN pesata in T2 illustrante una linea longitudinale di edema periostale sulla corticale mediale, consistente con la regione del dolore

L’esame radiografico non mostra alcun segno visibile fino alla 3-4’ settimana, da qui il ruolo predominante della risonanza magnetica quale indagine diagnostica di prima scelta per la valutazione della MTSS.

La stadiazione  si differenzia sia per il sito reattivo (diafisi prossimale, media o distale) che per la gravità, riconoscendone quattro livelli: i gradi 1 e 2 sono una reazione tibiale diffusa (MTSS) mentre i gradi 3 e 4 rappresentano le reazione più localizzate  (fratture da stress). Il complesso di tipo 4 si differenzia ulteriormente in 4a (frattura corticale parziale) e 4b (frattura corticale totale).

ESAME FISICO

Il maggior disagio del paziente è la presenza di dolore diffuso lungo il terzo medio-distale della tibia associato con l’attività. Nelle fasi iniziali del problema il dolore è peggiore all’inizio dell’esercizio e gradualmente diminuisce durante l’allenamento o entro pochi minuti dal termine dello stesso. Col progredire del problema vi è tuttavia una tendenza ad avvertire dolore con esercizi leggeri e potrebbe presentarsi anche a riposo

Errori di allenamento sembrano essere i fattori maggiormente coinvolti nello sviluppo della MTSS, specialmente quando l’atleta fa “TROPPO o troppo in fretta”, come quando vi è un recente incremento dell’attività, intensità o durata, ma anche quando si predilige o si è costretti a correre su superfici rigide o neve. Atleti con una storia passata di infortuni agli arti inferiori sono più a rischio di incorrere in questo disturbo.

E’ bene ricordare che le donne sono più soggette a un peggioramento della situazione con lo sviluppo di fratture da stress. Ciò è dovuto molto probabilmente al riscontro dell’alta incidenza di ridotta densità ossea e osteoporosi, specialmente nelle donne con amenorrea o disordini alimentari.

La combinazione di errori di allenamento con anormalità meccaniche sono quindi i maggiori fattori di rischio per lo sviluppo della MTSS.

La rima mediale della tibia (origine del Tibiale posteriore e del Soleo) è spesso dolorosa alla palpazione, specialmente al terzo medio-distale della tibia. E’ bene escludere in principio problematiche di carattere neuro-vascolare.

La MTSS è frequentemente associata ad anormalità biomeccaniche degli arti inferiori: ad esempio la presenza di ginocchio varo/ valgo, torsione tibiale, antiversione femorale, anormalità dell’arco plantare e dismetria.

Nell’esame fisico bisogna altresì valutare la mobilità della caviglia e della articolazione sottoastragalica: l’iperpronazione della sottoastragalica sembra essere il più comune fattore di rischio.

Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 3: Iperpronazioone dell’articolazione sottoastragalica
Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 3: Iperpronazioone dell’articolazione sottoastragalica

 

Squilibri muscolari e poca flessibilità, specialmente a carico del tricipite surale, sono piuttosto comuni. Può però verificarsi anche che una debolezza degli stessi li renderebbe più soggetti a fenomeni di fatica, con successiva alterazione nella biomeccanica della corsa e stress a livello tibiale. Va ricercata oltre al resto anche la poca flessibilità degli ischiocrurali e del quadricipite.

La debolezza dei muscoli del CORE è un importantissimo fattore di rischio per le lesioni agli arti inferiori. La forza nei muscoli pelvici e delle anche è di fondamentale importanza nel mantenere il giusto controllo e meccanica tra il complesso lombo-pelvico e le gambe.

La stabilità lombare e delle anche è fondamentale; di seguito un piccolo esempio dell’esecuzione del ponte in bipodalica dove il bacino deve mantenersi livellato

 

 

Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 4: Ponte in bi podalica per il rinforzo dei muscoli glutei
Periostite. Come prevenirla e curarla. Figura 4: Ponte in bi podalica per il rinforzo dei muscoli glutei

Gli infortuni agli arti inferiori sono associati ad anormalità strutturali o funzionali in qualsiasi parte della catena cinetica, anche lontano dal sito di lesione. Così disfunzioni dell’ articolazione sacroiliaca, della colonna o della pelvi possono contribuire allo sviluppo dei sintomi. L’acronimo  “TART” (Tenderness, Asymmetry, Restricted motion, and Tissue texture abnormality) ci aiuta in questo caso nel ricordarci cosa cercare lungo l’intera catena cinetica quale possibile fattore contribuente o provocante il disturbo del paziente.

L’esame della scarpa dell’atleta potrebbe rivelare la parte più consumata della stessa, in linea con una discrepanza nella lunghezza degli arti inferiori o con altre anormalità biomeccaniche funzionali.

E’ utile infine valutare correttamente la meccanica della corsa per vedere se vi sono grossolane alterazioni di movimento.

TRATTAMENTO

Fase acuta – Ghiaccio e riposo

Molti sostengono l’importanza del riposo nelle fasi acute del problema; ad ogni modo un periodo prolungato di riposo non è sempre la scelta ideale e altre terapie sono indicate per favorire un ritorno più veloce dell’atleta alla sua attività. Da qui l’importanza del riposo relativo con l’utilizzo di altri mezzi di allenamento (nuoto e bici ad esempio). La crioterapia viene utilizzata nelle fasi acute del problema: il ghiaccio può essere applicato sulla zona dolente direttamente dopo l’esercizio per 15-20 minuti.

Terapie come ultrasuoni, mobilizzazione dei tessuti molli, stimolazione elettrica,  potrebbero far parte di questo primo periodo riabilitativo.

 

Fase subacuta

In questo periodo occorre  modificare la routine dell’allenamento e far fronte alle anormalità biomeccaniche. Già SOLO RIDURERE LA FREQUENZA  E L’INTENSITA’ DEL CHILOMETRAGGIO SETTIMANELE DEL 50 % può essere un valido strumento da adottare in questi casi

Occorre chiedere all’atleta di evitare la corsa su superfici troppo dure o instabili, prediligendo la corsa su superfici più ammortizzanti.

Durante questa fase l’atleta potrebbe beneficiare del cross training  con altra attività a basso impatto (corsa in piscina, nuoto, cyclette ecc..). Dopo la risoluzione dei sintomi è possibile incrementare molto gradualmente  il carico di allenamento (durata e/o intensità) e aggiungere esercitazioni sport-specifiche (salti, pliometriche, eccentriche) evitando ovviamente qualsiasi riproduzione del dolore.

Sommario degli obiettivi di trattamento nella MTSS

Ghiaccio e riposo in fase acuta
Modifica del programma di allenamento: ridurre intensità, frequenza e durata
Optare per esercizi ed attività a basso impatto e cross training
Ritorno graduale allo sport, sempre in assenza di dolore
Eseguire stretching e rinforzo in maniera regolare
Calzare modelli di scarpa corretti con un buon meccanismo shock – absorber
Cambiare scarpe ogni 600-700 km
Considerare ortesi plantari se indicate
Le atlete dovrebbero avere un’ attenzione particolare riguardo la situazione metabolica
Valutare e trattare tutte le disfunzioni dell’intera catena cinetica
Considerare altre opzioni di trattamento: onde d’urto, iniezioni, agopuntura

TRATTAMENTO ED ESERCIZI

RINFORZO e STRETCHING DEL POLPACCIO: un programma di stretching e rinforzo della muscolatura del tricipite surale può prevenire fenomeni di fatica. E’ altresì importante il rinforzo del tibiale anteriore.

Periostite. Come prevenirla e curarla Figura 5: Rinforzo in eccentrica del polpaccio  e stretching
Periostite. Come prevenirla e curarla Figura 5: Rinforzo in eccentrica del polpaccio e stretching

I pazienti possono beneficiare dal rinforzo della muscolatura del CORE e delle anche. Sviluppare addominali forti e glutei migliora la meccanica di corsa e previene gli infortuni agli arti inferiori.

LE SCARPE
L’utilizzo di scarpe adeguate può ridurre l’incidenza di MTSS. Gli atleti dovrebbero guardare le scarpe con suole e intersuola sufficientemente shock-absorbing, riducendo così le forze trasmesse lungo l’arto inferiore  e l’incidenza di MTSS. E’ bene inoltre alternare diversi tipi di scarpe, così come cambiare scarpe quando hanno raggiunto circa 600-700 km, una distaza alla quale la scarpa ha perso il suo potere ammortizzante e supporto  anche del 40%.

ORTESI
Individui con problemi biomeccanici del piede potrebbero beneficiare di un ortesi; ad esempio in caso di eccessiva pronazione, piede piatto, malallineamenti casuati da anormalità dell’avampiede o del retropiede si può trovare giovamento dall’utilizzo dei plantari.

TERAPIA MANUALE
Il trattamento per la MTSS deve includere la correzione delle disfunzioni dell’intera catena cinetica: colonna, sacroiliaca, bacino e squilibri muscolari. Lo scopo principale è ristabilire un pieno ROM, riequilibrare la simmetria e l’equilibrio muscolare agonisti-antagonisti, sciogliere tessuti molli troppo tesi, ristabilendo la massima funzionalità del sistema neuro-muscolo-scheletrico

TRAINING PROPRIOCETTIVO

L’allenamento propriocettivo di equilibrio è cruciale nella rieducazione neuromuscolare. Questo può essere raggiunto con esercizi in carico monopodalico su superfici instabili. Il miglioramento propriocettivo incrementa l’efficienza delle articolazioni e dei muscoli posturali stabilizzanti e aiuta il corpo a reagire alle incongruità del terreno, prevenendo così una ricaduta del problema.

FATTORI INTRINSECI
bisogna verificare certi fattori di rischio intrinseci della persona, specialmente con le ragazze atlete, includendo in essi anormalità nutrizionali e ormonali. Una richiesta di Calcio (range variabile tra 1000 – 2000 mg giornalieri) e vitamina D sono essenziali per la forza dell’osso.

 

…Altri potenziali trattamenti

Terapie con onde d’urto

Le onde d’urto vengono utilizzate per trattare varie tendinopatie degli arti inferiori. E’ da verificare tuttavia la reale efficacia delle stesse.

Iniezioni 

Le iniezioni di cortisone sono ancora utilizzate per trattare certe condizioni dolorose dell’arto inferiore; rimane tuttavia sempre elevata la potenzialità distruttiva dello stesso sul tessuto connettivo. Ultimamente sta prendendo piede la tecnica del dry needling (molto valida) e  l’utilizzo dei PRP per stimolare la guarigione locale. Rimane tuttavia da valutare la reale utilità di questo tipo di terapie.

Agopuntura

Solamente uno studio ha identificato benefici per la MTSS tramite l’utilizzo dell’agopuntura. Rimane quindi dubbia la sua adeguatezza per tale tipo di problematica.

L’efficacia delle onde d’urto, iniezioni e agopuntura rimane di conseguenza non ancora del tutto chiara, soprattutto per la presenza di risultati contrastanti e di una ricerca insufficiente.

 

Di Matteo Pinelli

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