Tendinite/tendinosi rotulea

La tendinite/tendinosi rotulea, detta anche “ginocchio del saltatore”, è una patologia da sovraccarico caratterizzata da cambiamenti patologici nella parte distale del meccanismo estensorio del ginocchio: il tendine quadricipitale e la sua inserzione al polo prossimale della rotula, e il tendine rotuleo (legamento rotuleo) e la sua inserzione prossimale all’apice della rotula o all’inserzione
distale alla tuberosità tibiale.
Nel 1973 Blazina introdusse il termine “ginocchio del saltatore” riferendosi a tale tipo di disfunzione.

Il “ginocchio del saltatore” è un’entità clinica abbastanza frequente negli atleti che, durante la loro attività sportiva, pongono abitualmente stress al complesso quadricipite-tendine rotuleo attraverso numerosi salti o lunghi periodi di corsa. Specialità quali salto in alto, salto in lungo, salto triplo e corsa prolungata (fondo e mezzofondo) rimangono le più colpite da questa patologia da sovraccarico. Sintomi molto simili alla tendinite rotulea possono essere presenti anche durante la fase post-operatoria dei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici al ginocchio. Con questi pazienti, tuttavia, i sintomi clinici scompaiono non appena il quadricipite riguadagna la sua forza.

Eziopatogenesi – le cause del suo sviluppo.
Il “ginocchio del saltatore” viene solitamente diagnosticato in atleti che prendono parte ad attività che pongono un forte e/o ripetuto stress meccanico al tendine rotuleo o quadricipitale: un ripetuto ed eccessivo stress meccanico sul tendine è infatti il prerequisito principale per lo sviluppo di questa sindrome.

Le attività principali in grado di aumentare considerevolmente tale quantità di tensione sono i salti.
E’ importante notare che la quantità massima di sollecitazione tendinea si ha durante la fase di decelerazione dell’atterraggio, durante la quale il quadricipite deve contrarsi in una forte attività eccentrica per contrastare la forza di gravità.

Lo sviluppo del “ginocchio del saltatore” è fortemente correlato con la quantità settimanale di carico posto sulle strutture tendinee, inteso sia come volume di allenamento che come entità di carico singolo richiesto sul ginocchio.

Allo stesso tempo è stato notato un significativo contributo dalla superficie di allenamento, con un aumento considerevole del carico gravante sul tendine sulle superfici più dure a causa delle scarse capacità ammortizzanti delle stesse.

E’ bene inoltre ricordare che c’è una tendenza maggiore di questo sovraccarico tendinosico dopo interruzioni più o meno prolungate di allenamento.

L’orientamento del meccanismo estensore, determinato dal valore dell’angolo di trazione del quadricipite (Angolo Q), è un elemento importante da tenere in considerazione quale fattore scatenante e contribuente lo sviluppo di tale condizione.
Valori maggiori di 12-14° nei maschi o di 15-17° nelle femmine sono da considerarsi eccessivi e correlati allo sviluppo della tendinite/tendinosi rotulea.

Valori normali dell’ Angolo Q nell’uomo e nella donna.
Valori normali dell’ Angolo Q nell’uomo e nella donna.

Disfunzioni nella posizione rotulea come un eccessivo glide mediale o tilt antero-posteriore sono altresì fattori contribuenti per questa condizione patologica.

Lo squilibrio muscolare dei muscoli stabilizzatori della pelvi e degli arti inferiori è un altro fattore predisponente. Muscoli posteriori della coscia (Ischiocrurali) troppo corti o tesi pongono infatti un eccessivo sovraccarico al meccanismo estensorio del ginocchio (Quadricipite). Un deficit di flessibilità muscolare del quadricipite è anch’esso un fattore determinante per lo sviluppo di
tendinite rotulee.

 

 

Quadro clinico e diagnosi

I sintomi tipici del “ginocchio del saltatore” sono caratterizzati da dolore e ridotta capacità funzionale.

La tendinite rotulea è una tra le cause di dolore anteriore al ginocchio: il dolore può comparire nell’area del polo superiore o inferiore della rotula o in quella della tuberosità ischiatica.

La comparsa di dolore può avvenire a livello della giunzione del tendine quadricipitale con la base della rotula (10%), a livello della giunzione del tendine rotuleo con la tuberosità tibiale (10%) o all’inserzione dello stesso all’apice della rotula nell’80% dei casi, la quale comparsa non è connessa ad alcun trauma evidente.Tendinite rotulea 1

Negli stadi iniziali della tendinite il dolore compare solo dopo allenamenti o gare e scompare dopo un breve periodo di completo riposo. Negli stadi finali il dolore viene avvertito nell’area di inserzione del tendine rotuleo o quadricipitale, diventa continuo ed è presente prima, durante e dopo l’attività sportiva.

Il dolore spesso si manifesta anche dopo essere stati seduti a lungo con le ginocchia mantenute in posizione di flessione: movie sign.
Il principale sintomo del “ginocchio del saltatore” è rappresentato dalla presenza di un dolore intenso evocato dalla palpazione del polo inferiore o superiore della rotula o sulla tuberosità tibiale.

Il dolore può venire evocato anche estendendo la gamba contro resistenza.

  CLASSIFICAZIONE DELLA TENDINITE ROTULEA IN BASE AI SINTOMI
 Fasi  Sintomi
 Fase 1  Dolore solo dopo l’attività. Nessuna limitazione funzionale
 Fase 2  Dolore all’inizio dell’attività, che scompare con il riscaldamento e riappare conl’avanzare della fatica o al termine dell’attività
 Fase 3  Dolore all’inizio, durante e dopo l’attività
 Fase 4  Dolore costante a riposo e durante l’attività. Inabilità a partecipare nella pratica
sportiva
 Fase 5  Completa rottura del tendine

Indagine diagnostica

L’indagine diagnostica di prima scelta rimane quella ecografica, sia statica che dinamica (durante cioè la contrazione del quadricipite).
La tabella sottostante riassume le caratteristiche ecografiche nei vari stati della tendinopatia rotulea.
È bene ricordare che secondo uno studio condotto da Cook et al. (J Ultrasound Med, 2000) non c’è una relazione statisticamente significativa tra alterazioni ecografiche del tendine rotuleo e segni/sintomi clinici, ragione per cui ogni indagine diagnostica va sempre correlata al quadro clinico lamentato dal paziente e valutato in studio.

CLASSIFICAZIONE DELLA TENDINITE ROTULEA IN BASE ALL’ INDAGINE ECOGRAFICA
Fase 1:
antinfiammatori o puro
Fase iniziale caratterizzata da edema delle fibre tendinee.
Il tendine è gonfio e ispessito ma è ancora presente un aspetto omogeneo del tendine.
Fase 2:
con lesioni anatomiche irreversibili
Il tendine ha un aspetto eterogeneo; ci sono aree ipoecogene e iperecogene con o senza edema.
Il foglietto di rivestimento del tendine è ancora abbastanza definito con un aspetto tuttavia variabile e non uniforme.
Fase 3:
stadio finale
della lesione
Il foglio di rivestimento del tendine è irregolare e ispessito e le fibre tendinee appaiono eterogenee.
Il gonfiore non è più presente .

 

Trattamento

Gli obiettivi principali in caso di tendinopatia rotulea rimangono ridurre il processo infiammatorio, incoraggiando e facilitando la guarigione del tessuto, e riabilitare completamente l’arto colpito con lo scopo di far ritornare l’atleta alla normale attività sportiva.

Fase acuta
Nella fase acuta del problema è raccomandata la cessazione dell’attività sportiva che pone eccessivo stress sul tendine colpito. Nelle prime 72 ore dopo la “lesione” viene effettuata della crioterapia, insieme con un bendaggio compressivo. Il processo infiammatorio facilita la guarigione durante i primi 3 giorni.
Un edema infiammatorio che rimane per periodi di tempo più lunghi causa cambiamenti ipossici, diminuisce la vascolarità, abbassa il pH e induce danno ai tessuti circostanti.
L’applicazione di crioterapia cala l’infiammazione diminuendo l’edema/ematoma e riducendo il dolore. Il ghiaccio dovrebbe essere applicato per periodi limitati di tempo (massimo 15 minuti) e ripetuto ogni 1 o 2 ore in quanto il continuo trattamento potrebbe danneggiare la superficie tissutale.
E’ possibile in questa fase effettuare dei massaggi col ghiaccio dell’area colpita.

Riassumendo si può affermare l’importanza della reazione infiammatoria nell’iniziare la guarigione e la volontà di limitare questo processo se viene prolungato per periodi di tempo eccessivi e maggiori del necessario.

Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei (FANS) vengono generalmente prescritti per ridurre l’infiammazione anche se da recenti studi si è notato un effetto negativo sulla guarigione dei tessuti, con una riduzione della forza tensile e un aumentato tasso di recidive se l’assunzione di FANS veniva iniziata subito in fase acuta. Ibuprofene e Paracetamolo sembrano essere le uniche due eccezioni.
L’uso di cortisone non è raccomandato a causa del rischio di una rottura totale del tendine.

Fase Sub-acuta.
Dopo il trattamento iniziale volto a ridurre lo stato infiammatorio , in quarta giornata è possibile adottare una terapia con l’obiettivo di incrementare il flusso ematico e velocizzare il processo di guarigione tendineo.

A questo scopo è utile applicare calore, contrasti caldo-freddo, ultrasuoni, laser e stimolazione elettrica.

In riferimento alla terapia manuale è molto indicato in questa fase il massaggio trasverso profondo (MTP) così come proposto da Cyriax; è inoltre di fondamentale importanza correggere i fattori contribuenti/predisponenti che hanno portato allo sviluppo del problema, trattando cioè le cause dell’origine del sintomo.
Sempre in questa fase (sub-acuta) si inizia un programma di stretching e di rinforzo del quadricipite.
Esercizi di allungamento vanno enfatizzati anche ai muscoli posteriori della coscia (Ischiocrurali) in modo da ridurre lo sforzo che il quadricipite dovrà affrontare nella sua attività estensoria del ginocchio.
Il programma di rinforzo deve essere svolto in maniera tale che il paziente possa ripetere gli esercizi ripetutamente più volte al giorno con pesi molto leggeri: questo promuove la vascolarizzazione e la guarigione senza correre il rischio di danneggiare le strutture. Inizialmente si dovrà optare per un tipo di contrazione isometrica, per passare successivamente a delle contrazioni concentriche e in
maniera graduale a delle eccentriche.
Il tipo di contrazione eccentrica è quella che causa il maggior stress sul tessuto tendineo, preparandolo così a sopportare future notevoli richieste di carico.
La progressione del rinforzo va fatta non solo relativamente al tipo di contrazione, al carico e alle ripetizioni, ma anche in riferimento alla funzionalità del gesto: si passa prima da un rinforzo in scarico (Not Weight Bearing position) e successivamente ad uno in carico (Weight Bearing position).
Gli esercizi propriocettivi vanno inclusi per stimolare l’interazione del sistema nervoso e i recettori muscolari-tendinei-legamentosi-capsulari con l’attività muscolare.
Nel trattare una disfunzione di questo tipo è bene ricordare l’importanza di mantenere un adeguato livello di allenamento con attività alternative in modo da conservare delle buone capacità cardiovascolari e atletiche nell’atleta.
E’ raccomandato l’uso di un tape di scarico del tendine: viene applicato un tape perpendicolare sul tendine con l’obiettivo di ridurre lo stress tensile posto su di esso.

 

A cura di Matteo Pinelli

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